یاد روزهای خوب

یه سری آدم پر مدعا و بعضا بی سواد و بسیار غیر منطقی دور هم جمع شده بودند و بزرگ ترین هدفشون این بود که یک کاری کنند که فقط شانس شکایت مریض ازشون کم بشه...

خاطره اول:

زن ۲۹ ساله حامله، ۵ ماهه. سالم. حاملگی سوم. کوچک ترین فرزند ۹ ماهه.
اومد با یک شکایت مبهم تیر کشیدن زیر جناغ سینه. که یک بار دیروز صبحش اتفاق افتاده به مدت ۱۰-۲۰ ثانیه و یک بار هم امروز صبح. امروز خیلی شدید نبوده اما دیروز صبح حالت «عجیبی» به مریض دست داده همراه با اون درد یا تیر کشیدن یا احساس ( میگفت که نمیتونه توضیح بده )‌ که پاهاش شل شده و افتاده رو زمین... امروز صبح خیلی خفیف تر بوده.... دو بار دیگه در عمرش این حالت دقیقا به همین شکل تکرار شده بوده،‌یک بار در ۱۹ سالگی. یک بار ۲۴ سالگی و این بار سوم و چهارمش محسوب میشه...

معاینه کلی اش هیچ مشکلی نداشت. اون موقع هم که اورژانس بود تما علایم حیاتی اش نرمال بود، اکسیژن ساتوراسیونش هم ۹۸٪ بود ... سابقه هیچ بیماری هم نداشت. علایم ترومبوز ورید عمقی نداشت و ...

پزشک اورژانس از بدشانسی این مریض یک خانم دکتر واقعا خنگ و در عین حال قضاوت وحشتناک ضعیف بود. باور کنین اصلا اغراق نمیکنم. اولا که وقتی مریض های ساده میومدن مثل سرماخوردگی و سرفه و نمیدونم کمردرد یک ساعت در باب هر کدومش سخنرانی میکرد و تشخیص افتراقی های هر کدوم رو بی ربط و با ربط لیست میکرد و مریض رو یک ساعتی معطل. اما یک مریضی که یک ذره فکر لازم داشت و پیچیده تر بود میومد فوری هول میشد و هزار تا سی تی اسکن و آزمایش خون و ... میداد آخرش هم مریض رو اینقدر نگه میداشت که دکتر بعدی بیاد مرخصش کنه....

یک صفت جذاب دیگه ای هم که این خانم دکتر داشت این بود که فوق العاده بی ادب بود... یعنی مثلا میومد مریض رو میدید بعد پشتش رو میکرد و پرونده به دست بدو بدو و هول میرفت فلان پرونده رو امضا کنه و فلان درخواست رو بنویسه ( توجه کنید که اصلا یک نگاه هم به من نمیکرد که مثلا یک دقیقه صبر کن یا الان میام ) و در همین حین رزیدنت بیچاره که من باشم باید دنبالش میدویدم تا بالاخره خانم کی روش رو میکنه به من تا بگه چیکار کنیم با مریض...

خلاصه مریض رو دید و گفت عکس قفسه سینه.... با اینکه از نظر من موردی نداشت زیاد بحثی نکردم ... خلاصه رو برگه درخواستش نوشتم مریض بارداره و رو شکمش رو بپوشونید... همونطور که انتظار میرفت، عکس اومد نرمال. تمام آزمایش خون نرمال... دکتر دیوونه یخورده فکر کرد: گفت شاید آمبولی ریه باشه!!! نزدیک بود شاخ در بیارم به خدا... گفتم خانم دکتر آخه مریض جوون، راه میره، هیچ مشکلی نداره. تنگی نفس نداره، نداشته، اکسیژن خونش نرماله، تنها ریسک فاکتورش اینه حامله است! گفت نه دی دایمر میدیم چک بشه! گفتم دی دایمر که تو هزار تا مریضی مثبته تو زن باردار هم دیگه حتما بالا است... گفت خوب خدا کنه منفی باشه اگر نه باید بره سی تی!!!!!!! حالا نه سی تی معمولی! سی تی با ماده رادیواکتیو که زن حامله حداقل ۵ روزی با این ماده بره یه بچه ۹ ماهه رو هم شیر بده الکی و به خاطر هیچی!

واقعا سعی کردم با اینکه مطمین بودم این تصمیمش عوض بشو نیست، که بگم بابا آخه این چه ربطی به آمبولی ریه داره که ما اینهمه اشعه بهش بدیم... گفتم آخه این چقدر ریسک آمبولی داره؟ طبق همون ریسک ویلز ؟ گفت خوب آره خیلی ریسکش پایینه ولی خوب اگر آمبولی باشه چی میمیره!!!!!!! میخواستم بگم خوب یک آنژیوگرافی اورژانس هم بکنیم شاید نان اس تی الواسیون ام آی بود! خلاصه توضیح دادن این دکترهای کانادایی رو هم باید ببینید جوری که هیچ مسیولیتی متوجه اینها نباشه... به مریض گفت آره شاید باشه و شاید هم نباشه و اگر باشه میمیری و اگر نباشه هم که خوب این اشعه است و خودت میدونی! برای اشعه هم درسته که خطر داره اما خوب یک مقدار مایع وریدی الان بهت میدیم و بعدا هم آب بخور که زودتر دفع بشه!!!!!!!!!!! مریض بیچاره رو فرستاد سی تی و جواب هم که اومد نرمال....

تنها چیزی که فکر نمیکرد سلامت مریض بود. فقط فکر این بود که بعدا جای شکایتی ازش نباشه. 

خاطره دوم:

پسر ۱۳ ساله اومده بود یک سرنگ از رو زمین تو یک پمپ بنزین برداشته بود رفته بود تو دستش. خوب مثل یک نیدل استیک باش رفتار میشه تبعا... در راستای آزادی بشر پدر مادر بچه رو بیرون کردن و گفتن ریسک هپاتیت سی هست و ریسک ایدز کمتره  این داروهای در دسترس هست که پیشگیری میکنه تا موقعی که نتیجه آزمایشات خودت قطعی بشه تا ۶ ماهی باید بخوری و این عوارضشه... خلاصه پسره طفلکی گیج و گنگ همینطوری نگاه میکردو آقای دکتر خیلی خونسرد وظیفه مدیکولگالش رو انجام داده بود، گفت: It's up to you to tell your parents or not, and it's up tp you to decide to take medicatiosn or not. When you make your decision let me know....

** برای اینکه از انصاف دور نشیم بگم که همه دکترها اینقدر عقلشون گرد نیست و اکثرشون انصافا مادر و پدر رو در سنین ۱۳-۱۴ بیرون نمیکنند از اتاق و سن بیرون کردن والدین از اتاق حدود ۱۶-۱۷ و ۱۸ سالگی است...

بخش رادیوتراپی شروع شد بالاخره تمام و کمال.... این است شغل و زندگی آینده ما حداقل برای ۵ سالی.... تا در ممالک دیگه ببینیم خدا چی میخواد.

نیمی از وقت آدم تو درمانگاه میگذره. همین زمان نصفش مربوط به مریض های قدیمی میشه که اشعه قبلا گرفتن در بخشی از درمانشون. نیم دیگه مربوط میشه به مریض های مشاوره ای و جدید که بیشتر اوقات از طرف جراح ها وقتی تشخیص پاتولوژی مریض ها آماده میشه ارجاع داده میشه به درمانگاه های رادیوتراپی تا ببینند برای درمانشون اشعه لازم دارن یا نه... گاهی هم از طرف مدیکال انکولوژیست ها ارجاع میشن. مدیکال انکولوژیست در ایران تقریبا نداریم و همون متخصص های خون در حقیقت کار این تخصص رو انجام میدن. اما اینجا متخصص های خون جدا هستند . متخصص های خون و مدیکال انکولوژی هر دو از فوق تخصص های داخلی هستند... البته اینطور که شنیدم در ایران رادیو تراپیست ها هم کلی شیمی درمانی میکنند که هماتولوژیست ها در حقیقت شاکی هستند از این قضیه اما در اینجا رادیوتراپیست ها فقط همون پرتودرمانی میکنند و هماتولوژیست ها هم به غیر از سرطان های خونی یعنی لنفوم و لوکمی هیچ سرطان دیگه ای رو شیمی درمانی نمیکنند.

نیم دیگه زمان در سالن های treatment planning و dosimetry میگذره... کارمون هم این مدلیه که میشینیم پشت کامپیوتر و روی سی تی اسکن های مریض ( که البته یک کم با سی تی اسکن های رادیولوژی فرق داره ) برنامه درمانی رو میریزیم و دوز درمانی رو نسخه میکنیم و این کارها... :) این قسمتش خیلی خوب بید :)

برای تصور بهتر از وضعیت اینجانب :) درمانگاه های اینجا با ایران سه فرقی میکنه که من از این نظر سیستم ایران رو بیشتر ترجیح میدم. در ایران خوب همه میدونن، دکتر و رزیدنت میشینن تو یه اتاق و مریض ها دونه دونه میان . درمانگاه هایی هم داریم ( بخصوص بیمارستان شریعتی اینجوری بود ) که چند تا میز بود تو یک سالن بزرگ تر، رزیدنت ها پشت میز میشستن و مریض ها هر کدوم میومدن داخل پیش دکتر...  تو کانادا درمانگاه ساختمانش اصولا فرق میکنه. در نظر بگیرین یک اتاق مرکزی یا راهرو وسط وجود داشته باشه که دور تا دور اتاق هایی باشه که دو تا در داره. یک درش به این اتاق مرکزی باز میشه و یک درش هم به بیرون راه داره که مریض رو پرستار از اون در میاره میبره تو اتاق و سوال های اولی رو میکنه ... دکتر ها که معمولا چند تا دکتر با هم درمانگاه دارند هم تو اون اتاق مرکزی هستند و هر کدوم یک میز دارند و یک لیست مریض. پرستار ها که مریض ها را گذاشتند تو اتاق و آماده شون کردند ( از نظر لباس یا آزمایش های لازم یا ... ) میان پرونده را میدن به دکتر و میگن مثلا اتاق شماره چند.. به این ترتیب در آن واحد چندین مریض در اتاق منتظر دکتر ممکنه باشن... مشکلی که داره این قضیه از نظر من اینه که دکتر مجبوره مدام از این اتاق به اون اتاق در حال حرکت باشه و کلا خیلی خسته کننده تره. وقتی هم که آدم میاد سر میزش چون میدونه دوباره باید برگرده معمولا آدم نمیشینه و خلاصه حتی تو اتاق مریض هم ممکنه صندلی برای پزشک نباشه و آدم تکیه میده کنار تختی چیزی... اتاق هایی رو هم که آدم مریض میبینه توش خیلی فرق داره با اون شکل مطبی که ما در ایران داریم. چند تا صندلی هست و یک تخت معاینه و وسایل اولیه معاینه متناسب با درمانگاه. خلاصه میز دکتر و اینها کلا از مد افتاده اینجا...

یک چیزی که قبلا هم گفتم اما واقعا به چشم من اومده، درمان و کنترل بیماریهای سرطان در کانادا و آمریکا است... به قدری مریض های سرطانی اینجا خوش حال، هستند و درمانشون خوب انجام میشه که باورکردنی نیست. سرطان ریه راحت تا دو سال نگه میدارن. من در همین دو هفته ناقابل ۴ تا مریض دیدم که با سرطان ریه مرحله یک تا سه اومده و الان ۶ ساله که خوب خوب شده و اصلا حتی اگر دوباره سرطان بگیره عود دیگه محسوب نمیشه. سرطان های پروستات و سینه که دیگه هیچی اگر عود کنه نشانه بدشانسی است. رمز موفقیتشون به نوعی در پیروی دقیق یا حتی الامکان دقیق از آخرین تحقیقاتی است که بهترین درمان ممکن برای هر سرطانی رو پیشنهاد میکنه. اینکه جراحی بکنیم یا نکنیم. شیمی درمانی بکنیم یا نه.... اول شیمی درمانی بعد جراحی... یا رادیوتراپی رو کی انجام بدیم یا ندیم... شیمی درمانی اگر خیلی کلی بخوام بگم نقشش به کنترل متاستاز و یا درمان قطعی سرطان های پیشرفته محدود شده که احتمال متاستاز مولکولی بالا است... جراحی و رادیوتراپی نقششون پاکسازی تومور و سرطان اولیه است که جراحی شانس استریله کردنش مسلما بیشتره و در عین حال درمان سخت تر و با عوارض بیشتری هست... اما عوارضش معمولا کوتاه مدته  و هر چه بیشتر میگذره اگر مریض بمونه وضعیتش معمولا بهتر میشه. در مقابل رادیوتراپی احتمال اینکه نتونه تومور را پاکسازی کنه بیشتره اما عوارضش بخصوص در کوتاه مدت خیلی محدود تر و درمان خیلی راحت تریه اما اگر مریض مدت طولانی زنده بمونه ( مثلا بالای ۱۵ سال ) اونوقت عوارض دیر رسی داره که عملا تقریبا علم فعلی عاجزه از کنترلش و هر چه میگذره عوارضش بیشتر میشه... خلاصه تصمیم گیری اصلی اینه که بسته به وضعیت سرطان و سن و بیماریهای همراه مریض بشه بهترین تصمیم رو برای مریض گرفت از اینکه هیچ کاری برای مریض نکرد و گذاشتش به حال خودش و فقط داروهای ضد درد داد تا اینکه درمان اگرسیو قطعی انجام بشه و اینکه بین جراحی و پرتودرمانی انتخاب درست بشه ...

ما به عنوان پرتودرمان خوب اندیکاسیون های مختلف اشعه درمانی قبل از جراحی و بعد از جراحی رو باید بدونیم که مثلا اگر تحقیقاتی نشون داده که طول عمر بیشتر میشه یا ...

۲۰-۳۰  ٪ مریض هایی هم که ما اشعه میدیم در حقیقت هیچ فایده ای در طول عمر بیشترشون نداره و فقط برای کنترل درد یا باز کردن مجاری هوایی و مجاری گوارشی و... هست... یا مثلا اورژانس های نادری مثل تومور نخاعی یا متاستاز های حاد مغزی و....

خلاصه اینقدر نتیجه ای که اینجا وجود داره با اون چیزی که من ایران دیده بودم فرق داره که بعضی مواقع واقعا تعجب میکنم مثل آدم های ندید بدید.... فکر میکنم این تنها وادی است که اینقدر ما با دنیای اینور طبابتمون فرق میکنه... در بخش های جراحی، یا داخلی و خلاصه باقی بخش ها گرچه به هر حال تمام مشکلات بی نظمی و کمبود امکانات هست اما عموما درمان های ما و نتایج درمانمون حداقل قابل مقایسه و قابل اعتماده ... اما در وادی انکولوژی به نظرم که خیلی شلم شوربا است وضعیت درمان در ایران.در حالیکه علم بشر مدت هاست به راه های خیلی بهتری رسیده و اون ها را استفاده میکنه.

پنجره های ماشین را پایین میکشم. سقفی ماشین باز است و هوا عالی است... اشعه های آفتاب از پشت ابر سرمه ای میرسند به درخت های سبز سبز اتاوا... من خیابان را با سرعت میرانم. برج سفیدی که دارم از آن کوچ میکنم از پشت درخت ها پیدا هستند... سی دی مهستی هم میخواند و من نمیدانم به هوای بهشتی فکر کنم، به تصویر زیبای روبرویم یا به خانه جدید... به هیچ کدام از اینها فکر نمیکنم.

رانندگی میکنم.همیشه رانندگی را دوست داشتم... من به پدرم فکر میکنم که رانندگی را در خانه اش یاد گرفتم... از آن زمان بیش از ۱۰ سال گذشته ، و حالا من تا سال ها میتوانم رانندگی کنم و لذت ببرم، در افکارم و در سرعت غرق شوم و تصاویر زیبای جلوی رویم را نگاه کنم.